Modulistica per il cittadino

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Moduli per richiesta Documentazione sanitaria (cartella clinica, referti)

Clicca nel link sottostante per scaricare i seguenti moduli:
Modulo di Richiesta Copia Documentazione Sanitaria
Modello A -Delega Richiesta Ritiro Documentazione Sanitaria
Modello B – Autocertificazione per Richiesta Documentazione Sanitaria Minore
Modello C – Autocertificazione per Richiesta Documentazione Sanitaria Deceduto

Richiedere la cartella clinica e i referti Richiedere la cartella clinica e i referti

Altri modelli

Richiesta di Domiciliazione RefertoRichiesta di Domiciliazione Referto
Modulo Delega Ritiro RefertiModulo Delega Ritiro Referti
Richiesta Copia RefertiRichiesta Copia Referti
Richiesta Copie RadiograficheRichiesta Copie Radiografiche

Modelli specifici

Richiesta CoronarografiaRichiesta Coronarografia
Richiesta EEG /Elettromiografie e potenziali evocatiRichiesta EEG /Elettromiografie e potenziali evocati

Modelli per Medicina Nucleare

Richiesta Copia ScintigrafiaRichiesta Copia Scintigrafia
Richiesta Scintigrafia MiocardicaRichiesta Scintigrafia Miocardica
Modulo di Prenotazione esame PETModulo di Prenotazione esame PET
Informativa per i pazienti all’esecuzione di esame PET/TCInformativa per i pazienti all’esecuzione di esame PET/TC
Modulo di prenotazione esame PET ColinaModulo di prenotazione esame PET Colina
Informativa per i pazienti all’esecuzione di esame PET/TC FluorocolinaInformativa per i pazienti all’esecuzione di esame PET/TC Fluorocolina

Modelli per URP - Ufficio Relazioni con il Pubblico

Modello Segnalazione Reclamo Modello Segnalazione Reclamo
Modello Encomio Modello Encomio
Modello DelegaModello Delega

Ulteriori informazioni

Ultimo aggiornamento
08/04/2025
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